男性不育癥的中西醫病因病機的區別是什么？世界衛生組織規定，夫婦有規律性生活 1 年以上，未采用任何避孕措施，由于男方因素造成女方無法自然受孕的，稱為男性不育癥。據統計有 15% 的夫婦在 1 年內不能受孕而尋求藥物治療，不能受孕的夫婦中至少 50% 存在男性精子異常的因素。男性不育癥的病因復雜，通常由多種病因共同引起，仍有 30%～40% 的男性不育癥患者找不到明確的病因。自從人類進入工業文明以來，受環境污染、不良生活方式及工作生活壓力等因素的影響，男性不育癥患者日益增多。據世界衛生組織統計，全球約有 8% 的育齡夫婦患有不孕不育，發病率波動在 5%～35% 之間，美國約有 15% 的育齡夫婦需要不育癥的治療，發達國家 10%～15% 的育齡夫婦可能有不育問題。Dada R 等報導全世界約有 15% 的夫婦不育，其中男性不育約占 40%～50%。國內報道，育齡夫婦不育發生率約為 12.5%。隨著近代生殖醫學的發展，男性不育癥逐漸被人們所重視。由于男性不育癥病因多樣性、未明性等特點，越來越多的醫生認同男性不育癥不是一種獨立疾病，而是由某一種或多種疾病與因素綜合作用而造成的結果。
本病屬中醫學「無子」「艱嗣」等范疇，「不育」之詞最早見于《周易》：「婦孕不育」。《內經·上古天真論》載：男子七八天癸絕精少，八八而無子，稱不育癥為「無子」。葉天士的《秘本種子金丹》又稱男性不育癥為「男子艱嗣」。近年來，隨著男科學的不斷發展，中西醫對本病的稱謂逐漸統一，統稱男性不育癥。
【西醫病因病理】
男性不育癥是由多種疾病和（或）因素造成的結果，通常根據影響生殖環節的不同，分為睪丸前、睪丸和睪丸后三個因素，但仍有高達 60%～75% 的患者找不到病因，臨床稱為特發性男性不育。
（一）睪丸前因素
通常為內分泌性病因，患者的生育力損害繼發于體內激素失衡。
1.丘腦疾病
?。?）促性腺激素缺乏：
卡爾曼綜合征（Kallmann’s syndrome）是低促性腺激素型性腺功能低下的一種綜合征。病變部位在下丘腦，伴嗅覺障礙或減退。由于下丘腦促性腺激素釋放激素（GnRH）分泌障礙，導致促性腺激素分泌減少而繼發性腺功能減退。
（2）選擇性黃體生成素（LH）缺乏癥：
又稱生殖性無睪癥，罕見。臨床表現為不同程度的雄性化和男乳女性化的類無睪體征?；颊卟G丸容積正?；蚵源螅毫可?，偶見精子。鏡下可見成熟生精上皮，但間質細胞少見，血清激素檢查 LH 缺乏。
?。?）選擇性促卵泡激素（FSH）缺乏癥：
極為罕見，垂體 FSH 分泌不足，而 LH 正常，患者臨床表現為有正常男性第二性征和睪丸容積，無精子癥或極度少精子癥。
（4）先天性低促性腺激素綜合征：
繼發于數種綜合征的性腺功能低下，如 Prader-Willi 綜合征和 Laurence-Moon-Bardet-Biedl 綜合征。
2.垂體疾病
?。?）垂體功能不足：
由于腫瘤、感染、梗死、手術、放射和肉芽腫性病變等影響垂體功能所致。血清性激素檢測睪酮水平低下伴促性腺激素低下或正常偏低。全垂體功能障礙者，血清皮質激素低下，FSH 和生長素水平也低下。
?。?）高催乳素血癥：
原發性高催乳素血癥常見于垂體腺瘤。催乳素過高會引起 FSH、LH 和睪酮水平降低，導致性欲喪失、勃起功能障礙、男性乳腺增生和生精障礙等。
3.內源性或外源性激素異常
?。?）雌激素和（或）雄激素過多：
外源性雄激素增多常見于口服激素、先天性腎上腺增生、有激素活性的腎上腺腫瘤或睪丸間質細胞腫瘤。過度肥胖、肝功能不全是雌激素增多的常見原因，還與一些能分泌雌激素的腫瘤如腎上腺皮質腫瘤、睪丸支持細胞瘤或間質細胞瘤有關。
（2）糖皮質激素過多：
能抑制 LH 分泌，導致精子發生、成熟障礙。多見于庫欣綜合征或醫源性攝入增加。
?。?）甲狀腺功能亢進或減退：
甲狀腺功能的平衡通過垂體和睪丸兩個層面來影響生精，甲亢或甲低可改變下丘腦激素的分泌和雌/雄激素比值，甲狀腺功能異常約占男性不育病因的 0.5%。
（二）睪丸性因素
1.先天性異常
?。?）染色體或基因異常：
不育男性約 6% 存在遺傳物質異常，隨著精子總數降低該比例逐漸增高，精子總數正常者中染色體或基因異常者為 1%，少精子癥患者中為 4%～5%，無精子癥患者中比例最高達 10%～15%。
克蘭費爾特綜合征（Klinefelter’s syndrome）：
又稱先天性睪丸發育不全癥，外周血染色體核型為性染色體非整倍體異常，90% 為 47，XXY，10% 為 47，XXY/46，XY 嵌合型。其特點是睪丸小、無精子及血清促性腺激素水平增高等。
XX 男性綜合征（XX male syndrome）：
又稱性倒錯綜合征，是由于 Y 染色體上性別決定基因（SRY）在減數分裂時易位到 X 染色體，但控制生精的基因（AZF）仍在 Y 染色體，導致無精子癥。
XYY 綜合征（XYY syndrome）：
是由于父親精子形成的第二次減數分裂過程中 Y 染色體沒有分離而受精造成的結果。
Noonan 綜合征（Noonan syndrome）：
又稱男性 Turner 綜合征，染色體核型大部分為正常 46，XY，少數為 45，X0 或嵌合型（45，X0/46，XY）。
Y 染色體微缺失：
約 15% 無精子癥或重度少精子癥患者存在 Y 染色體微缺失。常見的微缺失有：AZFa，AZFb，AZFc。
?。?）隱睪：
是小兒極為常見的泌尿生殖系統先天畸形，早產兒發病率約 30%，新生兒 3.4%～5.8%，1 歲時約 0.66%，成人為 0.3%。
?。?）雄激素功能障礙：
主要為雄激素不敏感綜合征和外周雄激素抵抗。前者主要為雄激素信號傳導過程中某一環節出現異常，后者包括 5α-還原酶缺乏和雄激素受體異常。
?。?）其他較少見的綜合征：
肌強直性營養不良（myotonic dystrophy，MD）、無睪丸癥（vanishing testis syndrome ）、純睪丸支持細胞綜合征（Stertoli-cell-only syndrome，SCOS）等。
2.生殖腺毒素
常見有射線、藥物、食物、生活和工作環境因素等。
3.全身性疾病
常見引起不育的系統性疾病包括腎衰竭、肝硬化與肝功能不全、鐮形細胞病等。
4.感染（睪丸炎）
青春期后的流行性腮腺炎 30% 合并睪丸炎，常為單側，雙側發病率為 10%～30%，睪丸萎縮是最常見的嚴重后果。
5.睪丸創傷和手術
睪丸創傷除導致睪丸萎縮外，還可激發異常免疫反應，兩者均可導致不育。睪丸血管、輸精管道的醫源性損傷也會導致不育。
6.血管性因素
精索靜脈曲張在不育癥患者中的發病率近 40%。
7.睪丸扭轉
可引起睪丸缺血性損傷，損傷程度與缺血程度和持續時間有關，一側扭轉可引起對側睪丸發生組織學變化。
8.免疫性因素
由于自身抗精子抗體陽性導致男性不育癥。
（三）睪丸后因素
1.輸精管道梗阻
輸精管道梗阻是男性不育的重要病因之一，梗阻性無精子癥在男性不育患者中為 7%～10%。
?。?）先天性梗阻：
梗阻可發生于輸精管道的任何部位，從睪丸網、附睪、輸精管直到射精管開口。
囊性纖維化（cystic fibrosis，CF）：
屬常染色體隱性遺傳病，幾乎所有 CF 男性患者都伴有先天性雙側輸精管缺如（congenital bilateral absence of vas deferens，CBAVD）。
揚氏綜合征（Young syndrome）：
主要表現三聯癥：慢性鼻竇炎、支氣管擴張和梗阻性無精子癥。生精功能正常，但由于濃縮物質阻塞附睪管而表現為無精子癥，手術重建成功率較低。
特發性附睪梗阻：
罕見，1/3 患者存在囊性纖維變性基因突變，可能與囊性纖維化有關。
成人多囊腎疾?。╝dult polycystic kidney disease，APKD）：
屬常染色體顯性遺傳病，患者體內臟器多發性囊腫，當附睪或精囊腺有梗阻性囊腫時可導致不育。
?。?）獲得性梗阻：
主要為生殖系統感染、輸精管結扎切除術、醫源性輸精管損傷及感染所致射精管口梗阻等。而疝修補術應用補片后可出現輸精管周圍炎癥反應導致輸精管梗阻。
（3）功能性梗阻：
干擾輸精管和膀胱頸部神經傳導的任何因素都可導致不射精或逆行射精，常見原因有神經損傷和服用某些藥物等。
2.精子功能或運動障礙
（1）纖毛不動綜合征（immotileciliasyndrome）：
是由于精子運動器或軸突異常而導致精子運動能力降低或喪失。
（2）成熟障礙：
常見于輸精管結扎再通術后。由于結扎后附睪管內長期高壓損傷附睪功能，再通術后精子通過附睪時未獲得正常的成熟和運動能力，導致精子總數正常，但精子活力低下。
3.免疫性不育
2%～10% 的不育與免疫因素有關，抗精子抗體（antisperm antibody，AsAb）是免疫性不育的重要原因。常見原因有睪丸外傷、扭轉、活檢、感染或輸精管梗阻、吻合手術后等。
4.感染
8%～35% 的不育與男性生殖道感染有關，主要為感染導致輸精管道梗阻、抗精子抗體形成、菌精癥、精液白細胞增多癥以及精漿異常。
5.性交或射精功能障礙
性欲減退、勃起功能障礙和射精功能障礙是男性不育癥的常見原因；尿道下裂等解剖異常由于射出精液距宮頸過遠而導致不育；糖尿病、膀胱尿道炎癥、膀胱頸部肌肉異常、手術或外傷損傷神經均可導致不射精或逆行射精；不良的性習慣如性交過頻、使用潤滑劑等也會影響生育。
（四）特發性病因
特發性不育是指男性不育癥找不到明確病因者，其影響生殖的環節可能涉及睪丸前、睪丸、睪丸后的一個或多個環節。目前傾向與遺傳或環境因素等相關。
（五）其他因素
1.長期食用棉籽油
由于棉籽油中的棉酚可破壞生精細胞，而引起不育。在廣大棉區比較多見，臨證中遇到此類患者，應首先囑其停服棉籽油，再進行治療，可收事半功倍之效。
2.不良嗜好與吸毒
長期酗酒和大量吸煙，可導致乙醇和尼古丁中毒，引起精子數減少、精子活動力減弱以及異常精子明顯增多。另外，吸大麻成癮也會造成性功能下降和精子質量降低，影響生育。
3.溫度過高
經常長時間熱水浴或長期在高溫環境中作業，致睪丸溫度升高，對精子的生長發育及活動力可產生不利影響。
4.放射線損傷
受到大劑量放射線照射，可使生精細胞發生突變，引起一段時間的精子數減少或無精癥。一般放射線損傷是可逆的。
5.藥物影響
垂體類藥物、雌性激素、抗腫瘤類藥物如苯丁酸氮芥、甲氨蝶呤、秋水仙堿等；另外，阿司匹林、吲哚美辛，以及治療阿米巴原蟲的各種藥物或降血壓藥等，可影響精子的活動能力而引起不育。
6.性交不當
性交時應用潤滑劑，長期禁欲或性交過頻，可降低精子的質量；或不了解配偶排卵時間（一般排卵時間在來月經前 14 天左右，卵子存活時間約 24 小時）。
7.精神或體力的過度勞累
可以影響精子的數目和活動力，使受孕機會減少。
【中醫病因病機】
《素問·上古天真論》云：「丈夫八歲，腎氣實，發長齒更。二八，腎氣盛，天癸至，精氣溢瀉，陰陽和，故能有子。三八，腎氣平均，筋骨勁強，故真牙生而長極。四八，筋骨隆盛，肌肉滿壯。五八，腎氣衰，發墮齒槁。六八，陽氣衰竭于上，面焦，發鬢斑白。七八，肝氣衰，筋不能動，天癸竭，精少，腎臟衰，形體皆極。八八，則齒發去。腎者主水，受五臟六腑之精而藏之，故五臟盛，乃能瀉。今五臟皆衰，筋骨解墮，天癸盡矣。故發鬢白，身體重，行步不正，而無子耳?！箵?，《黃帝內經》率先提出了以腎為中心的生育觀，男子的生育能力，取決于腎中精氣的強弱和天癸的盈虧，并隨年齡的增長腎氣漸衰、天癸漸竭，男子的生育能力漸漸喪失。腎主生殖器官，開竅于二陰，前陰之睪丸，其功能形態與腎相似，故又有腎子之稱。精室是男性的內生殖器官，其功能相當于精囊、前列腺等的功能，為腎所司。腎為天癸之源，天癸是促進生殖功能成熟的一種物質，能促使任脈通、太沖脈盛、調節精液的生成及排泄，從而使機體具有生殖能力。到一定年齡天癸逐漸枯竭，精液及生殖能力也逐漸衰退。而天癸的盈虧取決于腎氣的盛衰，腎氣盛則天癸至，腎氣衰則天癸竭。
因此，中醫認為腎藏精、主生殖，腎精的盛衰直接決定人體的生長、發育及生殖功能。雖然肝、心、脾等臟腑功能失調亦可影響生殖功能，但所有的臟器病變均以影響了腎藏精、主生殖的功能而導致不育，因此腎精虧虛是男性不育癥的根本病機。本病雖然以腎虛為本，但是先天稟賦不足、精氣虛弱所致者并不多見，更多的則是邪實致虛者，即情志內傷、病邪外感、過食肥甘、恣貪酒色等導致肝氣郁結、氣血瘀滯、脾失健運、水濕內停、痰濕蘊結、濕熱瘀阻等進而影響到腎藏精功能導致發病。
1.腎氣虛弱
若稟賦不足，腎氣虛弱，脾氣不足，命門火衰，可致陽痿不舉，甚至陽氣內虛，無力射出精液；病久傷陰，精血耗散，則精少精弱；元陰不足，陰虛火旺，相火偏亢，精液黏稠不化，均可導致不育。
2.瘀血阻滯
跌仆損傷、手術外傷、子系筋癰、血精、子癰均可導致瘀血內停，耗傷腎氣，沖任不和，精竅被阻而不育；腎虛不能行血，血行遲滯，脈澀不暢，可形成血瘀，瘀血內積而致不育。
3.濕熱下注
素食肥甘厚膩、辛辣之品，損傷脾胃，痰濕內生，蘊濕成熱，濕熱下注精室精竅，蘊久化熱化毒，而致不育。
4.肝郁氣滯
情志不舒，郁怒傷肝，肝氣郁結，疏泄無權，可致宗筋痿而不舉，或氣郁化火，肝火亢盛，灼傷腎水，肝木失養，宗筋拘急，精竅之道被阻，影響生育。
5.氣血兩虛
思慮過度、勞倦傷心而致心氣不足，心血耗傷；大病久病之后，元氣大傷，氣血兩虛，血虛不能化生精液而精少精弱，甚或無精，引起不育。
【診斷要點】
1.病史
采寫男性不育病史要全面了解家族史、婚育史、性生活史和其他對生育可能造成影響的因素，還要簡要了解女方病史，記錄患者個人信息。
?。?）主訴及現病史情況
主訴：
多為結婚后（同居）× 年，未避孕 ×× 年（月）未育。
婚育史：
需了解結婚（同居）時間及嘗試懷孕的時間；應詳細了解既往生育史，包括既往使其他異性受孕情況。注意在私密場合探詢，以獲得可靠病史。還應了解女方基本生育力情況，如年齡、月經是否規律、常規檢查情況，特別要了解女方輸卵管檢查通暢情況。
性生活史：
需了解性生活頻率、質量及能否在陰道內射精。
生育力檢測及治療史：
要詳細詢問并記錄既往生育力檢測和治療情況，尤其是精液分析結果。注明既往治療方案、是否正確實施及治療結果等細節。
?。?）既往史：
主要包括生長發育史、過去疾病史、傳染病史、用藥史等。要重點詢問與生育相關的疾病和因素，包括炎癥、發熱史、對生育有影響的不良生活習慣、環境與職業因素等。高溫環境作業者、有電磁輻射與放射線接觸史者、長途駕駛員等對生育有一定影響。
?。?）家族史、遺傳性疾病史：
父母身體狀況、有無近親結婚，有無遺傳性疾病史，母親生育情況及兄妹健康生育情況等。
?。?）過敏史、手術外傷史：
有藥物、試劑等過敏史者，選擇進一步治療方案時要考慮。了解泌尿生殖系統手術外傷史，還要注意有無骨盆外傷史等。
?。?）配偶病史：
主要了解月經史、生育史、避孕史、婦科疾病和其他可能影響生育的疾病史和生活工作因素等。
2.體格檢查
?。?）體檢應在溫暖的房間內進行，暴露良好并注意保護患者隱私。
（2）全身檢查：重點應注意體型及第二性征。測量身高、體重及血壓，注意體態和外形（軀干肢體比例，第二性征，體毛分布），有無男性乳房發育等。
（3）生殖系統檢查：應注意有無外生殖器官器畸形，還要檢查附睪和輸精管有無結節、疼痛或缺如等。囑患者做 Valsalva 動作以判斷是否存在精索靜脈曲張并予分度。
（4）直腸指診：主要檢查前列腺情況。精囊一般不易觸及，如有明顯觸痛或其他異常發現，需進行經直腸超聲檢查。
?。?）其他檢查：射精功能障礙可進行神經反射檢查。
3.輔助檢查
?。?）精液分析：
包括分析精子和精漿特征與參數，結果會受許多因素干擾，只能提供判斷男性生育力的可能性。僅通過一份精液標本的評估無法確定一位男性精液質量的特征。進行 2～3 次精液分析有助于獲取基線數據。精液分析 WHO 第五版規定標準為：參考值下限，精液量 1.5ml（1.4～1.7ml）；總精子數 39×106（33～46）/一次射精；精子密度 15×106（12～16）/ml；總活力（快速前向運動 + 非快速前向運動）40%（38%～42%）；快速前向運動 32%（31%～34%）；存活率（活精子）58%（55%～63%）；形態（正常形態）4%（3%～4%）。
（2）生殖系統超聲：
根據患者體檢及精液分析情況，考慮合并隱睪、精索靜脈曲張、腫瘤、鞘膜積液、輸精管道梗阻等情況時，可進行超聲檢測，包括陰囊超聲及經直腸超聲。陰囊超聲主要檢測雙側睪丸、附睪、精索靜脈及近端輸精管。通過測量睪丸上下徑、左右徑、前后徑，并使用公式校正后計算睪丸容積（容積 = 睪丸上下徑 × 左右徑 × 前后徑 ×0.7）。如發現無精子癥患者有雙側附睪細網狀改變，考慮存在附睪或輸精管的梗阻。對于精索靜脈曲張，可得到明確診斷。
經直腸超聲主要檢測前列腺、精囊、輸精管和射精管?？砂l現的一系列表現包括，射精管囊腫、射精管擴張（寬度大于 2mm）、射精管結石或鈣化、精囊擴張（前后徑大于 15mm）以及精囊發育不良或不發育（前后徑小于 7mm）、輸精管發育不全和前列腺鈣化灶/不均質等。
?。?）精漿生化：
附屬性腺分泌功能的生化標志有許多，如枸椽酸、鋅、γ-谷氨酸轉氨酶和酸性磷酸酶的含量可用來估計前列腺的功能，果糖和前列腺素是精囊功能的標志，游離 L-肉堿和 α-糖苷酶則可反映附睪的功能。精漿生化可以反映睪丸、附睪及其他附屬性腺的功能，有助于分析無精子癥、少精子癥、弱精子癥、畸形精子癥和精液液化異常的病因，尤其能夠協助輸精道梗阻的定位診斷。
（4）性激素檢測：
性激素檢測主要針對可疑生精功能受損、性腺功能低下及性功能（性欲）異常的患者進行。
?。?）外周血染色體核型等遺傳學檢測：
對于有家族史、懷疑有染色體異常（如 Klinefelter 綜合征）或精液分析異常（特別是嚴重少、弱、畸精子癥）患者，可進行染色體核型分析等遺傳學檢測。對嚴重少弱精子癥及無精子癥患者建議同時進行 Y 染色體微缺失檢測。
（6）抗精子抗體（AsAb）檢測：
大量研究資料表明 10%～30% 的不育患者血清或精漿中可檢測到 AsAb。具體的檢測方法參見《男科實驗室檢查手冊》。
?。?）支原體、衣原體檢測：
已有較多研究支持支原體、衣原體感染是導致精子濃度、活力及形態異常的原因之一。對精液參數異?；颊撸绕涫蔷喊准毎龆?、合并尿道分泌物的患者應進行支原體和衣原體檢測。
（8）精子存活率檢測：
主要用于反映活精子所占比例，可用染色排除法或低滲腫脹實驗來鑒定。
?。?）射精后尿離心檢測：
主要針對無精液癥或精液量少者，根據射精后尿離心檢測是否找到精子可輔助診斷逆行射精或部分逆行射精。
?。?0）精子-宮頸黏液體內試驗：
即性交后試驗，其目的是測定宮頸黏液中的活動精子數目，以及評估性交幾小時后精子的存活狀態。同時也可以用于評估男性或配偶 AsAb 陽性的意義。特別當男方手淫取精困難，無法進行精液常規檢查時，可以通過性交后試驗來了解精液的狀況。性交后 9～14 小時子宮頸內黏液中存在任何快速前向運動精子，可以排除宮頸因素以及男方或女方的精子自身免疫因素導致不育的可能。當觀察到非前向運動精子顯示顫動現象，提示宮頸黏液中或者精子表面可能存在 AsAb。但也有觀點認為，性交后試驗缺乏臨床意義。
?。?1）精子-宮頸黏液體外試驗：
可應用幾項體外穿透試驗來詳細評估精子-宮頸黏液相互作用。通常在性交后試驗為陰性結果后才進行，并且使用供者精液和供者宮頸黏液作為對照，進行交叉試驗可以提供更多的信息。
?。?2）診斷性睪丸/附睪取精術：
無精子癥患者因診斷和治療需要，可考慮實施診斷性睪丸/附睪取精術。常用的幾種手術方法：① 開放手術活檢：剪切下的睪丸組織，放入 Bouin 液中而不能使用甲醛。應同時做涂片細胞學檢查以了解精子存在情況。② 經皮睪丸穿刺活檢術：比睪丸開放活檢更為簡便，但獲取的標本量少，可能無法進行病理組織學檢查。③ 睪丸細針精子抽吸術（testicular sperm aspiration，TESA ）：有研究認為使用睪丸細針抽吸術損傷小，且可以進行多點抽吸，而另一些研究則認為該技術不像開放活檢那樣得到有效的病理診斷。④ 其他方法包括，經皮附睪精子抽吸術（percutaneous epididymal sperm aspiration，PESA）、顯微外科附睪精子抽吸術（microscopic epididymal sperm aspiration，MESA）、顯微外科睪丸切開取精術。
【辨證論治】
1.腎陽虛衰證
辨證要點：
婚久不育，性欲減退，陽痿早泄，精子數少、活動率低，或射精無力；腰酸腿軟、疲乏無力、食少納呆、小便清長、大便稀。舌質淡、苔薄白，脈沉細。
治法：
溫補腎陽，益腎填精。
方藥：
右歸丸合五子衍宗丸加減。
常用中成藥：
右歸丸、五子衍宗丸、復方玄駒膠囊、蓯蓉益腎膠囊。
2.腎陰不足證
辨證要點：
遺精滑泄，精液量少，精子數少，精子活動力弱或精液黏稠不化，畸形精子較多；頭暈耳鳴，手足心熱；舌質紅，少苔，脈沉細。
治法：
滋陰補腎，益精養血。
方藥：
左歸丸合五子衍宗丸加減。
常用中成藥：
左歸丸、五子衍宗丸。
3.瘀血阻滯證
辨證要點：
婚久不育，陽痿早泄，精子數少、活動率低或射精無力；小腹部、會陰、睪丸及腰骶部疼痛不適。舌質黯或有瘀斑、苔薄白，脈沉澀。
治法：
補腎益精，活血通絡。
方藥：
王不留行散合五子衍宗丸加減。
常用中成藥：
前列欣膠囊、前列通瘀膠囊。
4.濕熱下注證
辨證要點：
婚久不育，陽痿早泄，精子數少、活動率低或死精明顯增多；小腹急滿，小便短赤。舌苔薄黃，脈弦滑。
治法：
清熱利濕。
方藥：
程氏萆薢分清飲加減。
常用中成藥：
熱淋清、癃清片、銀花泌炎靈片。
5.肝郁氣滯證
辨證要點：
性欲低下，陽痿不舉，或性交不能射精，精子稀少、活力下降；精神抑郁，兩脅脹痛，噯氣吞酸。舌質黯，苔薄，脈弦細。
治法：
疏肝解郁，溫腎益精。
方藥：
柴胡疏肝散合五子衍宗丸加減。
中成藥：
舒肝顆粒，柴胡疏肝顆粒，五子衍宗丸。
6.氣血兩虛證
辨證要點：
性欲減退，陽事不興，或精子數少、成活率低、活動力弱；神疲乏力，面色無華；舌質淡，苔薄白，脈沉細無力。
治法：
補益氣血。
方藥：
十全大補湯。
中成藥：
十全大補丸。
【西醫治療】
1.藥物治療
由于特發性男性不育癥的患者缺乏明確的病因，針對這部分患者往往采用經驗性藥物治療。許多研究發現，無法證實當前可選用的經驗性藥物治療對特發性男性不育癥患者具有確切療效。但不可否認，經驗性藥物治療在臨床上仍廣泛使用，某些藥物也確實對部分患者有一定治療作用，在藥物治療過程中應盡可能注重用藥適應證和治療時機的選擇，如果準備進行經驗性藥物治療，則藥物使用的時間不應少于 3～6 個月，這樣可以覆蓋一個完整的精子生成周期，目前臨床常用的經驗性治療藥物有：內分泌調節劑（抗雌激素藥物如氯米芬、他莫昔芬；雄激素如十一酸睪酮膠丸；促性腺激素如人絨毛膜促性腺激素（HCG）和人絕經期促性腺激素（HMG）等、營養調節劑（左旋肉堿、維生素、氨基酸、鋅、硒等）、改善微循環（胰激肽釋放酶等）、抗生素等。
2.手術治療
對于男性不育癥患者中的一些器質性病變，無法通過藥物解決，可采取手術治療。主要用于以下疾?。壕黛o脈曲張、梗阻性無精子癥、生殖器畸形或發育異常等。隨著顯微外科技術的發展，顯微外科技術在男性不育癥中的應用越來越廣泛，常用的有顯微鏡下精索靜脈結扎術、顯微鏡下精道重建術、顯微鏡下睪丸切開取精術等。較之傳統手術方式，顯微技術大大提高了精道復通率、取精成功率。
3.輔助生殖技術
主要包括人工授精、體外受精-胚胎移植（IVF-ET）、卵質內單精子顯微注射（intracytoplasmic sperm injection，ICSI）。要嚴格掌握其適應證。
4.診斷治療原則
（1）男性不育癥的治療目的是生育，且只能間接通過配偶臨床妊娠來評估。故其診斷治療方案的選擇，要以生育為中心，遵照循證醫學原則，參考女性年齡與生育力狀況。
（2）按照精液參數對男性不育癥進行分類，如分為無精子癥、少弱精子癥或畸形精子癥，這只是對精液參數的基本評估，不能據此對男性不育做出病因診斷。
?。?）對男性不育癥要分類診斷，對因處理。
【辨治要點】
1.基本病機
根據「腎藏精，主生殖」理論，男性不育癥的基本病機為腎虛，而濕熱、肝郁、血瘀、脾虛等病機均是在影響到腎藏精的功能時導致不育。因此，臨床辨治，應以補腎法作為基本治則，在辨證論治的基礎上，再輔以疏肝、清熱利濕、活血化瘀、健脾益氣等。另，腎有陰陽，補腎法有溫陽、滋陰等不同，而補腎法又有「陰中求陽」「陽中求陰」之法，故臨床應在辨證論治的基礎上正確而靈活的應用補腎法。
2.篩查不育原因
對于初次就診的男性不育癥患者，要詳細詢問病史、性生活史、生活習慣、興趣愛好、工作、既往病史等，通過問診發現可能導致不育的潛在原因，并積極教育患者改善不良生活方式及飲食習慣，同時備孕期間盡量規避不利因素，盡可能放松心情，并進行性生活指導等常規性教育，增加不育癥患者配偶懷孕的幾率。
3.明確診斷，確定不育分類
精液常規檢查是評估男性生育能力的最直觀的檢驗手段，但是一次精液常規檢查并不能代表患者的生育能力，尤其是對于初次就診的患者，應該至少查 2～3 次精液常規，才能更準確地評估患者生育能力。另外，需要完善生殖系統超聲、男性激素水平、精漿生化等檢查，盡可能明確患者的不育類型。如果是少精子癥或者無精子癥患者，應該進一步完善染色體等相關檢查，盡可能明確不育的病因，尤其是對于無精子的患者，診斷及查找原因是首要任務。
4.分類治療
男性不育癥分類眾多，在明確分類的前提下，又可分為能夠明確病因者和原因不明者，即特發性不育癥，因此臨床中應該分類治療，有針對性的個體化的治療。有明確病因的，對因治療；無明確病因的，經驗治療；對因治療同時，不忘經驗治療；多因論思維，多靶點治療，可提高療效。對于病因診斷明確的不育類型，可分為有針對病因的治療性措施者和尚無有效針對病因的治療性措施或不能治療者。如有針對性治療措施者，治療效果則較為滿意，如梗阻性無精子癥、生殖內分泌異常等；如無有效針對性治療措施者，治療效果差，甚至不能治療，如先天性異常、染色體核型異常等。而對于病因明確但機制尚未闡明和病因不明者，治療效果往往不夠滿意，臨床治療則要強調綜合治療。另外，男性不育癥根據精液參數分類，主要有精漿異常，如精液不液化、白細胞精液癥；精子數量異常，如少、無精子癥；精子活動力差；精子形態異常，即畸形精子癥等。不同的精液參數異常，其病因及病位不同，治療各異。因此，臨床治療要根據精液參數的異常，有針對性的治療，即辨精論治。
5.綜合治療
面對特發性不育患者，找不到原因并不是沒有原因，臨床實踐表明：特發性不育往往是多種致病因素共同作用的結果。這就要求我們在診治特發性不育過程中要采取綜合性調理，兼顧各種可能導致男性不育癥的潛在因素。中醫治療男性不育要求在辨證論治基礎上根據患者的病情進行綜合藥物治療，西醫同樣采用多種藥物進行經驗性綜合治療，如目前西醫治療特異性不育多使用溴隱亭、血管舒緩素、己酮可可堿、葉酸、鋅制劑、α 受體拮抗藥、甲狀腺素、類固醇激素、前列腺素合成酶抑制劑（吲哚美辛）、生長激素、抗生素、多種維生素等不同藥物，這些藥物均可能通過多種作用環節改善精液質量。
6.輔助生殖技術（ART）
在治療策略選擇時，應遵循「降級原則」，即首先選擇損傷小的技術（藥物治療、人工授精），其次選擇較復雜、昂貴、損傷性的方法（IVF-ET 或 ICSI）。如可排除女方因素，治療策略的選擇應視男方精液質量而定。在此基礎上，結合其他臨床因素，特別是精液處理后回收的前向運動精子數量，確定最佳的治療方案。雖然輔助生殖技術能使得部分不孕不育夫婦獲得自己的子代，但 ART 并非解決不孕不育的首選途徑，臨床中應該嚴格掌握其適應證，而不是毫無指征地簡單、單純選擇 ART。
7.女方生育能力評估
不育癥是諸多病因作用的結果，生育力與夫婦雙方有關。所以，現在特別強調夫婦共同治療，在男性不育癥患者制訂治療方案前需重視對女方的生育力進行評估。因為，女方的生育力會直接影響男性不育癥患者治療方案的選擇，例如，如果女方年輕，生育力強，即使男方為重度少精子癥，仍可考慮藥物治療，嘗試自然受孕；如果女方年齡較大，生育力下降，那么首先就要建議考慮輔助生殖技術，因為一是自然受孕幾率非常低，二是女方等不了。
8.溝通技巧
對于男性不育癥的患者，溝通的地位非常重要，通過溝通既要向患者進行生育相關知識的科普宣教，更要向患者告知男性不育癥治療中的相關問題，提前告知，避免引發糾紛。首先，告知患者精液常規檢查結果的波動性，不要過度關注單次檢查結果的不理想，要關注檢查結果的變化趨勢。其次，告知男性不育癥目前尚無特效療法，臨床多為經驗性的藥物治療，3 個月為 1 個療程，治療周期較長。對于符合輔助生殖技術適應證的患者，要告知選擇輔助生殖技術的必要性。最后，根據不同的不育類型，要告知患者有幾種治療方案，及其最終的結局可能是什么，由患者自己權衡選擇治療方案。
